1 Form Application for place on the ballot - Special2 -22
Prescribed by Secretary of State
Section 141.031, Chapters 143,144, and 201, Texas Election Code
12/2015
All information is required to be provided unless indicated as optional.
APPLICATION FOR A PLACE ON THE SPECIAL ELECTION BALLOT
TO: City Secretary /Secretary of Board
I request that my name be placed on the above -named official ballot as a candidate for the office indicated below.
OFFICE SOUGHT (Include any place number or other distinguishing number, if any.)
FULL NAME (First, Middle, Last)
PRINT NAME AS YOU WANT IT TO APPEAR ON THE BALLOT
PERMANENT RESIDENCE ADDRESS (Do not include a P.O. Box or Rural
PUBLIC MAILING ADDRESS (Campaign mailing address, if available.)
Route. If you do not have a residence address, describe the address
at which you receive personal mail and location of residence.)
CITY
STATE
ZIP
CITY
STATE
ZIP
PUBLIC EMAIL ADDRESS (If available)
OCCUPATION (Do not leave blank)
DATE OF BIRTH
VOTER REGISTRATION VUID
NUMBER (Optional)'
TELEPHONE CONTACT INFORMATION (Optional)
LENGTH OF CONTINUOUS RESIDENCE
AS OF DATE APPLICATION SWORN
Home:
IN STATE
IN TERRITORY ELECTED FROM
Work:
year (s)
year (s)
Cell:
month(s)
month(s)
If using a nickname as part of your name to appear on the ballot, you are also signing and swearing to the following statements: I further swear
that my nickname does not constitute a slogan nor does it indicate a political, economic, social, or religious view or affiliation. I have been
commonly known by this nickname for at least three years prior to this election.
Before me, the undersigned authority, on this day personally appeared (name) who being by me
here and now duly sworn, upon oath says:
"I, (name) of County, Texas, being a
candidate for the office of swear that I will support and defend the Constitution and laws
of the United States and of the State of Texas. I am a citizen of the United States eligible to hold such office under the constitution and laws of
this state. I have not been finally convicted of a felony for which I have not been pardoned or had my full rights of citizenship restored by other
official action. I have not been determined by a final judgment of a court exercising probate jurisdiction to be totally mentally incapacitated or
partially mentally incapacitated without the right to vote. I am aware of the nepotism law, Chapter 573, Government Code.
I further swear that the foregoing statements included in my application are in all things true and correct."
X
SIGNATURE OF CANDIDATE
Sworn to and subscribed before me at this the day of
SEAL
Signature of Officer Administering Oath Title of Officer Administering Oath
TO BE COMPLETED BY CITY SECRETARY OR SECRETARY OF BOARD:
(See Section 1.007)
Date Received Signature of Secretary
Voter Registration Status Verified ❑
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INSTRUCTIONS
A special election can be used to fill a vacancy only if authorized by law.
An application for a special election may not be filed until after the election is ordered. The filing deadline is governed
by Section 201.054 of the Texas Election Code, and by the date the special election was ordered. The filing deadline
should be stated in the election order. Please review the Secretary of State's election law calendars for Section
201.054 deadlines.
NEPOTISM LAW
The candidate must sign this statement indicating his awareness of the nepotism law. The nepotism prohibitions of
chapter 573, Government Code, are summarized below:
No officer may appoint, or vote for or confirm the appointment or employment of any person related within the
second degree by affinity (marriage) or the third degree by consanguinity (blood) to himself, or to any other member
of the governing body or court on which he serves when the compensation of that person is to be paid out of public
funds or fees of office. However, nothing in the law prevents the appointment, voting for, or confirmation of anyone
who has been continuously employed in the office or employment for the following period prior to the election or
appointment of the officer or member related to the employee in the prohibited degree: six months, if the officer or
member is elected at the general election for state and county officers.
No candidate may take action to influence an employee of the office to which the candidate is seeking election or an
employee or officer of the governmental body to which the candidate is seeking election regarding the appointment
or employment of a person related to the candidate in a prohibited degree as noted above. This prohibition does not
apply to a candidate's actions with respect to a bona fide class or category of employees or prospective employees.
Examples of relatives within the third degree of consanguinity are as follows:
(1) First degree: parent, child;
(2) Second degree: brother, sister, grandparent, grandchild;
(3) Third degree: great - grandparent, great - grandchild, uncle, aunt, nephew, niece.
These include relatives by blood, half - blood, and legal adoption. Examples of relatives within the second degree of
affinity are as follows:
(1) First degree: spouse, spouse's parent, son -in -law, daughter -in -law;
(2) Second degree: brother's spouse, sister's spouse, spouse's brother, spouse's sister, spouse's grandparent.
Persons related by affinity (marriage) include spouses of relatives by consanguinity, and, if married, the spouse and
the spouse's relatives by consanguinity: These examples are not all inclusive.
FOOTNOTES
IInclusion of a candidate's VUID is optional. However, many candidates are required to be registered voters in the
territory from which the office is elected at the time of the filing deadline. Please visit the Elections Division of the
Secretary of State's website for additional information. http: / /www.sos.state.tx.us /elections /laws /hb484- faci.shtml
2All oaths, affidavits, or affirmations made within this State may be administered and a certificate of the fact given by
a judge, clerk, or commissioner of any court of record, a notary public, a justice of the peace, city secretary, and the
Secretary of State of Texas.
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Debe proporcionarse la informaci6n reauerida a menos clue se indiaue aue es opcional.
SOLICITUD PARA FIGURAR EN LA BOLETA DE ELECCION GENERAL
A: Secretario(a) de la Ciudad
Solicito que mi nombre figure en la boleta oficial indicada mas arriba como candidato /a al cargo a continuaci6n.
PUESTO OFICIAL SOLICITADO ( Incluya cualquier numero de cargo u otro numero distintivo, si el cargo to tiene).
NOMBRE COMPLETO (Primer nombre, Segundo nombre, apellido)
ESCRIBA SU NOMBRE COMO DESEA QUE FIGURE EN LA BOLETA
DIRECCION RESIDENCIAL PERMANENTE (No incluya una casilla postal
DIRECCION POSTAL PUBLICA (Direcci6n en la que recibira
o una ruta rural. Si usted no tiene una direcci6n residencial, describa
correspondencia relacionada a su campana, si es disponible.)
el lugar en que recibe correspondencia personal y la ubicaci6n de su
residencia.)
CIUDAD
ESTADO
CODIGO POSTAL
CIUDAD
ESTADO
CODIGO POSTAL
CORREO ELECTRONICO PUBLICO (Si esta
EMPLEO (No deje este espacio en
FECHA DE NACIMIENTO
VUID — NUMERO UNICO DE
disponible.)
blanco.)
IDENTIFICACION DE
VOTANTE' (opcional)
INFORMACION DE CONTACTO (opcional)
DURACION DE RESIDENCIA CONTINUA AL MOMENTO DE JURAMENTAR ESTA
Tel. residencia]: -
SOLICITUD
EN EL ESTADO
EN EL TERRITORIO POR EL
Tel. laboral:
CUAL SERIA ELECTO /A
ano(s)
ano(s)
Tel. celular:
mes(es)
mes(es)
En caso de usar un apodo como parte de su nombre en la boleta, usted tambisn firma y jura to siguiente: Asimismo, juro que mi apodo no
constituye un lema politico ni tampoco es una indicaci6n de mis creencias o afiliaciones politicas, econ6micas, sociales o religiosas. Se me ha
conocido por este apodo durante al menos tres anos antes de esta elecci6n.
Ante mi, la autoridad suscrita, compareci6 (nombre) quien frente a mi y bajo juramento
debido, declara:
"Yo, (nombre) del condado de Texas,
siendo candidato para el cargo oficial de juro solemnemente que apoyar6 y defenders
la Constituci6n y las ]eyes de los Estados Unidos y del Estado de Texas. Soy ciudadano de los Estados Unidos elegible para ocupar tal cargo
oficial bajo la Constituci6n y las ]eyes de este Estado. No se me ha condenado por un delito mayor por el cual no haya sido absuelto o por el
cual no se me hayan restituido enteramente mis derechos de ciudadania por medio de otra acci6n oficial. No existe un fallo final de un
tribunal testamentario que me declare total o parcialmente incapacitado mentalmente sin derecho a votar, Yo tengo conocimiento de la
ley sobre e] nepotismo segun el Capitulo 573 del C6digo de Gobierno.
Ademas, juro que las dec]araciones anteriores que incluyo en mi solicitud son verdaderas y correctas ".
X
FIRMA DEL CANDIDATO
Jurado y suscrito ante mi en este dia de
SELLO
Firma de] oficial que administra el juramentol Titulo del oficial que administra el juramento
TO BE COMPLETED BY CITY SECRETARY OR SECRETARY OF BOARD:
(See Section 1.007)
Date Received Signature of Secretary
Voter Registration Status Verified
g
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INSTRUCCIONES
Puede implementarse una votaci6n especial para Ilenar una vacante solo de autorizarse por ley.
La solicitud para una elecci6n especial no puede completarse hasta despues de que la elecci6n se haya autorizado. La fecha
para presentar solicitudes se rige segun la Secci6n 201.054 del C6digo Electoral de Texas, y segun la fecha para la que se
haya ordenado la elecci6n. La fecha limite para presentar solicitudes debe indicarse en la ordenanza para la elecci6n.
Consulte el calendario de leyes electorales de la Secretarfa de Estado para encontrar las fechas Ifmites segun la Seccion
201.054.
LEY SOME EL NEPOTISMO
El candidato debera firmar esta declaraci6n para indicar que tiene conocimiento sobre la ley sobre el nepotismo. A
continuaci6n figuran las prohibiciones del nepotismo segun el capftulo 573 de C6digo Gobierno:
Ningun funcionario podra nombrar, votar por o confirmar el nombramiento o empleo de ninguno de sus parientes en
Segundo grado por afinidad (matrimonio) o en tercer grado por consanguinidad (sangre), o de los parientes de cualquier
otro integrante del cuerpo directivo o tribunal en que el funcionario celebre sesi6n cuando la compensacidin para esa
persona se pagare con fondos publicos u honorarios de su puesto oficial. Sin embargo, la ley no prohfbe el nombramiento,
el votar por o la confirmaci6n de ninguna persona que haya trabajado en la oficina de manera continua o el empleo para el
siguiente perfodo antes de la elecci6n o el nombramiento del funcionario o miembro emparentado con el empleado en el
grado prohibido: seis meses, si el funcionario o miembro se elige en una elecci6n general de estado y condado.
Ningun candidato podra influir sobre un empleado relacionado al puesto oficial al cual el candidato aspira o un empleado o
funcionario del cuerpo fiscal al cual el candidato aspira respecto del nombramiento o el empleo de un pariente del
candidato en un grado prohibido segun se indica arriba. Esta restricci6n no se dirige a las acciones de un candidato
respecto de una clase o categorfa de empleados o posibles empleados de buena fe.
Los ejemplos de parentesco en tercer grado por consanguinidad son los siguientes:
(1) Primer grado: padre, madre, hijo(a);
(2) Segundo grado: hermano(a), abuelo(a), nieto(a);
(3) Tercer grado: bisabuelo(a), bisnieto(a), tfo(a), sobrino(a).
Los siguientes incluyen parentescos de consanguinidad, medios hermanos y adopcidin legal. Los ejemplos de parentescos en
segundo grado por afinidad son los siguientes:
(1) Primer grado: c6nyuge, suegro(a), yerno, nuera;
(2) Segundo grado: cunado(a), abuelo(a) del c6nyuge.
Las personas que estan emparentadas por afinidad (matrimonio) incluyen los c6nyuges de parientes emparentados por
consanguinidad, y, si casados, el c6nyuge y los parientes del c6nyuge por consanguinidad. No todos estos ejemplos son
inclusivos.
NOTAS
1 L inclusi6n del numero unico de identificaci6n de votante (VUID, por sus siglas en Ingles) es opcional. Sin embargo, para
muchos candidatos, es un requisito estar registrados como votantes en el territorio por el cual serfan electos a partir de la
fecha Ifmite de la solicitud. Puede encontrar informaci6n adicional sobre el requisito de registro de votante en nuestra
pagina: http: / /www.sos. state. tx. us /elections /laws /hb484- fag.shtmI
'Los juramentos, las declaraciones juradas o las afirmaciones que se efectuen dentro de este Estado podran ser
administradas por un juez, escribano o comisionado de alguna corte de registro, por un notario publico, un juez de paz, un
secretario de la ciudad o el Secretario de Estado de Texas, quienes cuentan con la capacidad de proporcionar un certificado
del hecho.