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Backflow Test Form [T & M Report] Revised 12-11-12 ùóèãíöéùô÷êèâìåé éùô÷êèâìñåã éùô÷êèâè÷äûé ìôíî÷ öûä èÔ×ÖÍÐÐÍÅÓÎÕÖÍÊÏÏÇÉÈÚ×ÙÍÏÌÐ×È×ØÖÍÊ×ÛÙÔÛÉÉ×ÏÚÐÃÈ×ÉÈ×ØûÉÓÕÎ×ØÛÎØØÛÈ×ØíêóõóîûðÏÇÉÈÚ×ÉÇÚÏÓÈÈ×ØÈÍÈÔ× ùÓÈÃÍÖéÙÔ×ÊÈÂÖÍÊÊ×ÙÍÊØÑ××ÌÓÎÕÌÇÊÌÍÉ×ÉóÎÙÍÏÌÐ×È×ÖÍÊÏÉÅÓÐÐÚ×Ê×ÈÇÊÎ×Ø úûùñöðíåìê÷æ÷îèóíîûéé÷ïúðãè÷éèûîøïûóîè÷îûîù÷ê÷ìíêè èãì÷íöûéé÷ïúðãê÷éóø÷îèóûðø÷æóù÷ùíïï÷êùóûðø÷æóù÷ ïçéèùô÷ùñíî÷ ê×ØÇÙ×ØìÊ×ÉÉÇÊ×ìÊÓÎÙÓÌÐ×øÍÇÚÐ×ùÔ×ÙÑæÛÐÆ× ìÊ×ÉÉÇÊ×æÛÙÇÇÏúÊ×ÛÑ×ÊéÌÓÐÐê×ÉÓÉÈÛÎÈìÊ×ÉÉÇÊ×æÛÙÇÇÏúÊ×ÛÑ×Ê øÍÇÚÐ×ùÔ×ÙÑø×È×ÙÈÍÊê×ØÇÙ×ØìÊ×ÉÉÇÊ×ìÊÓÎÙÓÌÐ×ø×È×ÙÈÍÊ ïÛÎÇÖÛÙÈÇÊ×ÊÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝïÍØ×ÐîÇÏÚ×ÊÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝ é×ÊÓÛÐîÇÏÚ×ÊÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝéÓÂ×ÝÝÝÝÝÝÝðÍÙÛÈÓÍÎÍÖø×ÆÓÙ×ÍÎÈÔ×ìÊÍÌ×ÊÈÃÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝ ø×ÆÓÙ×èÃÌ×óÊÊÓÕÛÈÓÍÎøÍÏ×ÉÈÓÙ÷ËÇÓÌÏ×ÎÈöÓÊ×ÐÓÎ×øÛÈ×è×ÉÈ×ØÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝ é×ÊÆÓÙ×ûØØÊ×ÉÉÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝî×ÅÝÝÝÝ÷ÄÓÉÈÓÎÕÝÝÝÝê×ÌÐÛÙ×Ï×ÎÈÝÝÝÝ ûÉÉ×ÏÚÐÃóøÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝè×ÉÈõÛÇÕ×óøÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝ ê×ØÇÙ×ØìÊ×ÉÉÇÊ×ìÊÓÎÙÓÌÐ×ûÉÉ×ÏÚÐÃìÊ×ÉÉÇÊ×æÛÙÇÇÏúÊ×ÛÑ×Ê øÍÇÚÐ×ùÔ×ÙÑæÛÐÆ×ûÉÉ×ÏÚÐÃ ÉÈùÔ×ÙÑ ÐÆ× íÌ×Î×ØÛÈÝÝÝÝô×ÐØÛÈÝÝÝÝ ô×ÐØÛÈÝÝÝÝÌÉÓØô×ÐØÛÈÝÝÝÝÌÉÓØíÌ×Î×ØÛÈÝÝÝÌÉÓØ óÎÓÈÓÛÐ ùÐÍÉ×ØèÓÕÔÈùÐÍÉ×ØèÓÕÔÈøÓØÎÍÈÍÌ×ÎÌÉÓØÌÉÓØ è×ÉÈ ð×ÛÑ×Øð×ÛÑ×ØøÓØÎÍÈÍÌ×Îð×ÛÑ×Ø ê×ÌÛÓÊÉÛÎØ ïÛÈ×ÊÓÛÐÉ çÉ×Ø ô×ÐØÛÈÝÝÝÝÌÉÓØô×ÐØÛÈÝÝÝÝÌÉÓØíÌ×Î×ØÛÈÝÝÝÌÉÓØíÌ×Î×ØÛÈÝÝÝÝô×ÐØÛÈÝÝÝÝ è×ÉÈûÖÈ×Ê ùÐÍÉ×ØèÓÕÔÈùÐÍÉ×ØèÓÕÔÈÌÉÓØÌÉÓØ ê×ÌÛÓÊÉ öÓÎÛÐ ÉÈÎØ èÔ×ÖÓ×ÐØÉÖÍÊÈÔ×óÎÓÈÓÛÐÈ×ÉÈöÓÎÛÐè×ÉÈÛÎØê×ÐÓ×ÖæÛÐÆ×ÏÇÉÈûððÚ×ÙÍÏÌÐ×È×ØÖÍÊêìØ×ÆÓÙ×ÉèÔ×ÛÎØ ÙÔ×ÙÑÆÛÐÆ×ÖÓ×ÐØÉÏÇÉÈÚ×ÙÍÏÌÐ×È×ØÖÍÊÛÐÐøùØ×ÆÓÙ×Éè÷éèê÷ùíêøéïçéèú÷ñ÷ìèöíêûèð÷ûéè ã÷ûêéçé÷íîðãïûîçöûùèçê÷ê½éê÷ìðûù÷ï÷îèìûêèéóÉÈÔ×ÛÉÉ×ÏÚÐÃÓÎÉÈÛÐÐ×ØÓÎÛÙÙÍÊØÛÎÙ× ÅÓÈÔÏÛÎÇÖÛÙÈÇÊ×ÊÊ×ÙÍÏÏ×ÎØÛÈÓÍÎÉÛÎØ ÍÊÐÍÙÛÐÙÍØ×Éýã×ÉîÍ è×ÉÈÕÛÇÕ×ÇÉ×ØïÛÑ× ïÍØ×ÐÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝéîÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝøÛÈ×è×ÉÈ×ØÖÍÊûÙÙÇÊÛÙÃÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝ èÔ×ÛÚÍÆ×ÓÉÙ×ÊÈÓÖÓ×ØÈÍÚ×ÈÊÇ×ÛÈÈÔ×ÈÓÏ×ÍÖÈ×ÉÈÓÎÕ ê×ÏÛÊÑÉÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝ óÔ×Ê×ÚÃÙ×ÊÈÓÖÃÈÔÛÈÈÔ×ÖÍÊ×ÕÍÓÎÕØÛÈÛÓÉÛÙÙÇÊÛÈ×ÛÎØÊ×ÖÐ×ÙÈÉÈÔ×ÌÊÍÌ×ÊÍÌ×ÊÛÈÓÍÎÛÎØÏÛÓÎÈ×ÎÛÎÙ×ÍÖÈÔ×ÙÛÌÈÓÍÎ×Ø×ËÇÓÌÏ×ÎÈó Ì×ÊÉÍÎÛÐÐÃÌ×ÊÖÍÊÏ×ØÍÊØÓÊ×ÙÈÐÃÉÇÌ×ÊÆÓÉ×ØÈÔ×ÖÓ×ÐØÈ×ÉÈÔ×Ê×ÓÎØ×ÉÙÊÓÚ×ØóÔ×Ê×ÚÃÙ×ÊÈÓÖÃÈÔ×Ø×ÆÓÙ×ÔÛÉÚ××ÎÓÎÙÍÎÉÈÛÎÈÇÉ×ÛÈÈÔÓÉ ÐÍÙÛÈÓÍÎÓÎÛÏÛÎÎ×ÊÊ×ËÇÓÊ×ØÚÃùÍÏÏÓÉÉÓÍÎÊ×ÕÇÐÛÈÓÍÎÉØÇÊÓÎÕÈÔ××ÎÈÓÊ×ÌÊ×ÉÙÊÓÚ×ØóÎÈ×ÊÆÛÐÚ×ÈÅ××ÎÈ×ÉÈÌ×ÊÓÍØÉÛÎØØÇÊÓÎÕÌ×ÊÓÍØÈÔÓÉ Ø×ÆÓÙ×ÅÛÉÎÍÈÚÃÌÛÉÉ×ØÏÛØ×óÎÍÌ×ÊÛÈÓÆ×ÍÊÊ×ÏÍÆ×ØÅÓÈÔÍÇÈÌÊÍÌ×ÊÛÇÈÔÍÊÓÂÛÈÓÍÎûÐÐØ×Ö×ÙÈÉÖÍÇÎØØÇÊÓÎÕÈÔ×ÍÌ×ÊÛÈÓÎÕÌ×ÊÓÍØÍÊ ØÇÊÓÎÕÈ×ÉÈÉÍÖÈÔ×Ø×ÆÓÙ×Å×Ê×ÓÏÏ×ØÓÛÈ×ÐÃÙÍÊÊ×ÙÈ×ØÈÍÈÔ×ÉÌ×ÙÓÖÓÙÛÈÓÍÎÊ×ËÇÓÊ×ØÚÃùÍÏÏÓÉÉÓÍÎÊ×ÕÇÐÛÈÓÍÎÉ öÓÊÏîÛÏ×ÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝìÊÓÎÈ×ØîÛÏ×ÍÖù×ÊÈÓÖÓ×Øè×ÉÈ×ÊÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝ öÓÊÏûØØÊ×ÉÉÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝù×ÊÈÓÖÓ×Øè×ÉÈ×ÊéÓÕÎÛÈÇÊ×ÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝ öÓÊÏìÔÍÎ×ÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝù×ÊÈÓÖÓ×Øè×ÉÈ×ÊîÍÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝøÛÈ×ÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝÝ öÍÊÏÊ×ÆÓÉ×Ø